傷病手当金とは
健康保険の傷病手当金は、被保険者が療養のため労務に服することができないときに、その労務に服することができなくなった日から起算して３日を経過した日から労務に服することができない期間について支給されます。
任意継続被保険者には支給されない
ただし、傷病手当金は任意継続被保険者には支給されません。
傷病手当金の支給要件
傷病手当金の支給要件は上記の文章で語り尽くしていますが、まとめると次の３つになります。
- 療養中であること。
- 労務に服することができないこと。
- 継続した３日間の待機を満たしていること。
以下、詳細を見ていきましょう。
１、療養中であること
ここでいう療養は、健康保険で診療を受けることができる範囲内の療養であればいいので、保険給付として受ける療養に限られません。
よって、自費診療で受けた療養や自宅での療養についても傷病手当金は支給されます。
また、資格取得前にかかった疾病や傷病による資格取得後の療養についても傷病手当金は支給されます。
ただし、美容整形手術のようにもともと給付事由になっていない療養については、傷病手当金は支給されません。
２、労務に服することができないこと
ここでいう「労務に服することができないこと」とは、その被保険者が従事している労務に就労できないような状態になっていることをいいます。
具体例を見ていきましょう。
傷病手当金が支給されるパターン
- 休業中に家事の副業に従事しても、その疾病の状態が勤務する事業所における労務不能の程度である場合。
- 傷病等が休業を要する程度のものでなくても、被保険者の住所が診療所から遠く、通院のため事実上労務に服せない場合。
- 現在労務に服しても差し支えない者であっても、療養上その症状が休業を要する場合。例えば将来病状が悪化する恐れがある場合等。
- 病原体保有者が隔離収容されたため労務不能である場合。
- 本来の職場における労務に対する代替的性格をもたない副業ないし、内職等の労務に従事したり、傷病手当金の支給があるまでの間、一時的に軽微な他の労務に服することによって、資金を得るような場合。
傷病手当金が支給されないパターン
- 医師の指示又は許可のもとに半日出勤し、従前の業務に服する場合。
- 就業時間を短縮せず、配置転換により同一事業所内で従前に比してやや軽い労働に服する場合。
- 労働安全衛生法の規定によって伝染の恐れがある保菌者に対し事業主が休業を命じた場合で、その症状から労務不能と認められない場合。
３、継続した３日間の待機を満たしたこと
継続した３日間の待機期間については、具体的に次のポイントを確認していきましょう。
- 待機期間の起算日は、就業中に労務不能になった場合には「その日」。業務終了後に労務不能になった場合には「翌日」です。
- 待機は通算して３日ではなく、連続して３日間労務不能になって初めて完成する。
- 待機期間中に休日や祝祭日が含まれていても、待機は３日間で完成します。
- 待機期間中に報酬を受けたり、待機期間中に有給休暇を取ったとしても、待機は３日間で完成します。
- 待機は、同一の傷病について１回完成させれば足りる。よって、待機が完成して傷病手当金を受給した後に、一度労務に服して、その後再び同一の傷病によって労務不能になった場合には、再び待機を完成される必要はありません。
以上、今回は健康保険の傷病手当金の支給要件についてご紹介しました。