療養の給付とは
健康保険において、療養の給付はもっともポピュラーな給付です。
その定義を健康保険法的に記載すると、「被保険者が病気やケガをした時に、自己の選定する保険医療機関等で、被保険者証（70歳以上の人は高齢受給者証も）を提出し、「一部負担金」を支払うことにより、診療をうけることができます。」これを療養の給付といいます。
を提出し、「一部負担金」を支払うことにより、診療をうけることができます。」これを療養の給付といいます。
この文章では少し硬い感じですが、私達が普段、健康保険証を病院に持っていって診療を受けることを健康保険法上では「療養の給付」というのです。
療養の給付の対象は被保険者のみ
また、こちらも健康保険法上の扱いの話ですが、療養の給付の対象は被保険者のみです。被扶養者に関しては同様の給付のことを療養の給付とは言わずに家族療養費といいます。
療養の給付の範囲
被保険者の疾病や負傷に関しては、次の内容の療養の給付が行われます。
- 診察。
- 薬剤又は治療材料の支給。
- 処置、手術その他の治療。
- 居宅における療養上の管理及びその療養に伴う世話その他の看護。
- 病院又は診療所への入所及びその療養に伴う世話その他の看護。
以上が療養の給付の範囲です。
こうして見ると私達が普段から病院や薬局で受けているサービスのほとんどが網羅されていることがわかります。
また、身体に違和感があるとして診療を受けた結果、疾病と認められなかった場合であっても、その診療は療養の給付の対象になります。
健康診断の扱い
健康診断については、「定期的健康診断」は療養の給付の対象になりません。
一方で、健康診断（集団検診）の結果、疾病の疑いがあると診断された被保険者が「精密検査」を受けた場合には、その精密検査が集団検診の一環としてあらかじめ計画されたものでない限り、療養の給付の対象となります。
資格取得前の疾病等も保険給付の対象
被保険者の資格取得前の疾病又は負傷でも、療養の給付等の保険給付の対象となります。もちろん、その資格取得自体が適正なものである場合に限ります。
療養の給付の対象とならないもの
次のようなものは、健康保険の療養の給付の対象となりません。
- 美容整形の手術。
- 定期健康診断。
- 予防接種。
- 往診の際の医師の交通費。
- 正常出産における医師の手当。
以上は例示であり、全てではありませんが、何となく対象にならないものがどのようなものなのかをご理解いただけると思います。
言ってみれば治療に直接関係ないものは、療養の給付の対象にはならないのです。