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高額療養費の世帯合算に係る支給

高額療養費は原則として同一の月内に支払った一部負担金等が自己負担限度額を超えた場合に支給される制度です。

一部負担金等21,000円以上を合算可

ここでいう世帯合算に係る支給とは、同一の世帯で同一の月内に70歳未満の被保険者又は70歳未満の被扶養者に係る一部負担金等で21,000円以上のものが複数ある場合には、それらを合算して、自己負担限度額を超えるかどうかを判断して良いということです。

つまり、一つの療養に係る一部負担金等では自己負担限度額を超えなかった場合でも、それぞれの一部負担金等が21,000円以上の場合にはそれらをすべて合算して、その合計額が自己負担限度額を超えていれば高額療養費の支給を受けることができるのです。

世帯合算の注意点

被保険者同士の場合は合算できない

同一の世帯に属する家族であっても、それぞれが健康保険の被保険者である場合には、合算することができません。

あくまでも被保険者とその被扶養者の分が合算できるのです。

例えば、夫婦共働きでお互いに別々の健康保険に加入している場合には合算することができません。

異なる医療保険の合算はできない

また、同じ世帯に属する家族であっても、船員保険や後期高齢者医療保険などの健康保険とは異なる医療保険の一部負担金等と合算することはできません。

高額療養費の多数回該当に係る支給

高額療養費は、同一の世帯で療養があった月以前の12月以内に既に高額療養費が支給されている月数が３月以上ある場合には、４月目以降からの一部負担金等の額が次のように変更になります。

所得区分：標準報酬月額83万円以上の場合

自己負担限度額：140,100円

所得区分：標準報酬月額53万円以上83万円未満の場合

自己負担限度額：93,000円

所得区分：標準報酬月額53万円未満の場合

自己負担限度額：44,400円

※70歳以上の場合は一定以上の所得者のみ、自己負担限度額44,400円が適用されます。

所得区分：市町村民税非課税者等の場合

自己負担限度額：24,600円

多数回該当の注意点

保険者が変わった場合には通算されない

高額療養費の多数回該当に係る支給は、健康保険組合から協会けんぽへの異動などによって管掌する保険者が変わった場合には支給回数は通算されません。

長期高額疾病（特定疾病）の場合には適用されない

また、長期高額疾病（特定疾病）に該当する場合には、多数回該当に係る支給は適用されません。

この場合には、月々の一部負担金等の額が特別に安く設定されているからです。