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自己負担限度額はレセプト単位で算定

高額療養費は、70歳未満の被保険者又は70歳未満の被扶養者が療養を受けた場合に、「同一の月」に「同一の病院等」から療養を受けた場合に支払った一部負担金が自己負担限度額を超える場合に、その超える額が高額療養費として支給されます。

「同一の月」に「同一の病院等」とは言い換えればレセプト単位ということです。

ここでいう「同一の病院等」は、同一の病院であれば何でも良いわけではありません。例えば、同一の病院であっても入院診療と通院診療は別々に換算されますし、大病院であれば診療科が異なる場合（例えば外科と内科の両方を受診した場合）には、それぞれ別々に換算されます。

自己負担限度額は被保険者の標準報酬月額によって決まる

高額療養費の自己負担限度額（高額療養費算定基準額）は、被保険者の標準報酬月額によって異なります。つまり、被保険者の所得によって自己負担限度額は決まるということです。

70歳未満の自己負担限度額

70歳未満の自己負担限度額は下記の計算式で求めます。

標準報酬月額83万円以上の場合

自己負担限度額＝252,600円＋（医療費−842,000円）×１％

標準報酬月額53万円以上83万円未満の場合

自己負担限度額＝167,400円＋（医療費−558,000円）×１％

標準報酬月額28万円以上53万円未満の場合

自己負担限度額＝80,100円＋（医療費−267,000円）×１％

標準報酬月額28万円未満の場合

自己負担限度額＝57,600円

市町村民税非課税者等の場合

自己負担限度額＝35,400円

70歳以上の自己負担限度額

70歳以上の場合には、所得区分によっては外来療養に係る個人単位の場合（以下外来個人と表記）とそれ以外の場合で自己負担限度額が異なる場合がありますので見ていきましょう。

標準報酬月額28万円以上の場合

70歳未満の自己負担限度額と同様。所得区分に応じて３段階に別れています。

また、外来個人の場合とそれ以外の場合で自己負担限度額が異なることはありません。

一般所得者の場合

外来個人　　：自己負担限度額＝18,000円

外来個人以外：自己負担限度額＝57,600円

市町村民税非課税者等

外来個人　　：自己負担限度額＝8,000円

外来個人以外：自己負担限度額＝24,600円

判定基準所得がない者

外来個人　　：自己負担限度額＝8,000円

外来個人以外：自己負担限度額＝15,000円

自己負担限度額の考え方

標準報酬月額28万円以上の者の自己負担限度額の計算式はパッと見た感じだと、少しわかりにくいかも知れません。

しかし、その考え方がわかっていると理解し易いかも知れませんので、簡単に見ていきましょう。

例えば、標準報酬月額83万円以上の場合の計算式を見てみると、

自己負担限度額＝252,600円＋（医療費−842,000円）×１％

となっています。

ここで、気づいてほしいのが252,600円は842,000円の３割の金額だということです。つまり、この計算式が言わんとすることは、医療費のうち842,000円分は通常通り３割の自己負担となり、842,000円を超える部分については１％の自己負担で良いということなのです。

こう考えると、わかりずらい計算式内容も少しわかった気がしませんか？